Laparoskopska operacija žučne kese

• Laparoskopska operacija žučne kese (laparoskopska holecistektomija) je minimalno invazivna hirurška metoda kojom se uklanja žučna kesa kroz 3-4 mala reza, umesto jednog velikog.

• Najčešći razlog za operaciju su kamenci u žučnoj kesi (holelitijaza) koji izazivaju bolne napade (bilijarnu koliku), upalu žučne kese (holecistitis) ili upalu pankreasa.

• Sama operacija traje između 60 i 120 minuta, pacijent se obično otpušta iz bolnice već sledećeg dana, a na posao se vraća za 2 do 7 dana, u zavisnosti od prirode posla.

• Rizik od ozbiljnih komplikacija, poput oštećenja žučnih vodova, izuzetno je nizak - prema stručnoj literaturi iznosi između 0,3% i 0,6% slučajeva.

• Ishrana nakon operacije se privremeno prilagođava (izbegavanje masne i pržene hrane), a većina pacijenata se u potpunosti vraća uobičajenom režimu ishrane u roku od nekoliko nedelja do tri meseca.

Šta je laparoskopska operacija žučne kese (holecistektomija) 

Laparoskopska operacija žučne kese jedna je od najčešćih savremenih hirurških metoda kojom se uklanjaju kamenci, polipi ili cela žučna kesa. Stručni naziv za operaciju uklanjanja žučne kese je holecistektomija. Smatra se minimalno invazivnom jer se pri laparoskopskoj operaciji prave 3-4 mala reza. Kroz njih se u trbušnu duplju uvode hirurški instrumenti i sonda sa led lampicom i video kamerom (laparoskop), dok se na monitoru uveličano vide organi. Hirurg lako može da vidi i prati sve svoje poteze, ali i da odmah uoči eventualno krvarenje i slične komplikacije.

Žučna kesa je mali organ smešten ispod jetre, čija je uloga da skladišti žuč i oslobađa je u tanko crevo tokom varenja masti. Kada se u njoj stvore kamenci (holelitijaza) ili dođe do upale, žučna kesa prestaje pravilno da obavlja svoju funkciju. Njeno uklanjanje pritom ne ostavlja trajne posledice po organizam jer telo normalno funkcioniše i bez nje, jer žuč iz jetre nastavlja da otiče direktno u tanko crevo.

Benefiti laparoskopske operacije žučne kese

Laparoskopska operacija žučne kese ima više prednosti u poređenju sa klasičnom hirurgijom velikog reza:

• Manji rizik od komplikacija (krvarenje, infekcije)

• Manji bol u periodu oporavka

• Manji rizik od nastanka ožiljnog tkiva unutar trbušne duplje

• Mali, gotovo neprimetni ožiljci

• Brži i kraći oporavak

Simptomi koji ukazuju na problem sa žučnom kesom

Kamenci u žučnoj kesi kod dela pacijenata ne izazivaju nikakve tegobe i otkrivaju se slučajno, prilikom ultrazvučnog pregleda urađenog iz drugog razloga. Kod drugih se javlja tzv. bilijarna kolika - nagli, jak bol u gornjem desnom delu stomaka, ispod rebarnog luka, koji često zrači ka desnom ramenu ili leđima. Bol najčešće nastupa posle obilnog ili masnog obroka, traje od nekoliko minuta do nekoliko sati, i može biti praćen mučninom i povraćanjem.

Ostali simptomi koji zahtevaju hitniju procenu hirurga uključuju:

• povišenu telesnu temperaturu i drhtavicu, koje mogu ukazivati na upalu žučne kese (holecistitis)

• žutu prebojenost kože i beonjača (žuticu), koja može ukazivati na kamenac koji je zapušio žučni vod

• intenzivan bol u gornjem delu stomaka koji zrači ka leđima, koji može ukazivati na upalu pankreasa izazvanu kamencem

Ukoliko se bilo koji od ovih simptoma javi, ne treba čekati zakazani termin — potrebno je odmah potražiti hitnu medicinsku pomoć.

Zašto se radi laparoskopska operacija žučne kese 

Laparoskopska operacija žučne kese se najčešće radi kod pacijenata koji imaju probleme sa kamencima u žučnoj kesi. Kamenci su kristali (kamenčići) koji mogu da začepe žučne kanale i izazovu upalu i jake bolove.

Laparoskopska operacija žučne kese se radi iz sledećih razloga:

• Kada postoje kamenci u žučnoj kesi (holelitijaza)

• Kada postoje kamenci u žučnim putevima (holedoholitijaza)

• Kod upale žučne kese (holecistitis)

• Kod velikih polipa na žučnoj kesi

• Kod upale pankreasa (pankreatitis) izazvanog kamencima u žučnoj kesi

Faktori rizika za nastanak kamenja u žučnoj kesi 

Kamenje u žučnoj kesi se javlja češće kod određenih grupa pacijenata. Poznavanje ovih faktora rizika pomaže da se problem prepozna na vreme, pre nego što izazove ozbiljnije komplikacije:

• Pol i starost — žene, naročito posle 40. godine, imaju veći rizik od nastanka kamenaca u odnosu na muškarce, delimično zbog uticaja estrogena na sastav žuči

• Gojaznost i nagli gubitak telesne mase — oba stanja menjaju sastav žuči i povećavaju rizik od stvaranja kamenaca

• Trudnoća i hormonska terapija — hormonske promene, uključujući i terapiju estrogenom, utiču na povećanje rizika

• Porodična istorija — kamenci u žučnoj kesi su češći kod osoba čiji su roditelji ili braća i sestre imali isti problem

• Određena hronična oboljenja — dijabetes i bolesti jetre takođe povećavaju rizik

• Ishrana bogata mastima i rafinisanim ugljenim hidratima, uz nedovoljan unos vlakana

Prisustvo jednog ili više ovih faktora ne znači da će se kamenci sigurno javiti, ali je razlog više da se, u slučaju bola u gornjem delu stomaka, na vreme uradi ultrazvučni pregled.

Laparoskopska ili klasična operacija - poređenje metoda 

Nekada se operacija žučne kese isključivo radila klasičnom, otvorenom metodom, kroz jedan veliki rez. Danas je laparoskopski pristup standard u većini slučajeva, dok se klasična, otvorena operacija zadržava za komplikovanije slučajeve.

Bitno je napomenuti da hirurg, ukoliko tokom laparoskopske operacije naiđe na izraženu upalu, gusto ožiljno tkivo ili nejasnu anatomiju žučnih vodova, može doneti odluku da operaciju nastavi klasičnim, otvorenim putem. Ovo se naziva konverzija i predstavlja bezbednosnu meru, a ne komplikaciju - hirurg tako izbegava rizik od povrede okolnih struktura kada laparoskopski pristup ne pruža dovoljno jasnu vidljivost.

Priprema za operaciju

Laparoskopska operacija žučne kese zahteva pripreme, a one uključuju:

• Ultrazvučni pregled abdomena

• Laboratorijske analize krvi i mokraće

• Potvrda o krvnoj grupi i Rh faktoru pacijenta

• Rendgenski snimak pluća

• Pregled interniste sa EKG-om

Pacijent 8 sati pre operacije ne bi trebalo ništa da jede, pije niti da puši.

Nekoliko dana pre operacije ne bi trebalo uzimati lekove koji utiču na razređivanje krvi (Aspirin, Cardiopirin, Plavix, Farin, Sintrom, Sinkum, Pradaxa, Xarelto, Eliquis).

Na dan operacije, redovna terapija može da se popije uz gutljaj vode.

Treba skinuti sa sebe sav nakit i pirsinge, kao i lak sa noktiju.

Kako se izvodi laparoskopska holecistektomija

Laparoskopska operacija žučne kese se radi u opštoj anesteziji. Pošto anestezija počne da deluje, koža trbuha se dezinfikuje jodom ili nekim drugim sredstvom za dezinfekciju. Zatim hirurg pravi 3-4 reza dužine 1-2 cm kroz koje provlači tanke cevčice. U njih se ubacuju instrumenti kojima se radi operacija i laparoskop (instrument sa lampicom za osvetljenje i video kamerom). Zahvaljujući kameri, na monitoru se detaljno vidi unutrašnjost trbušne duplje i svi potezi koje pravi hirurg. Da bi se jasnije videlo operativno polje, u trbušnu duplju može da se upumpa i izvesna količina gasa ugljen-dioksida ili ubrizga fiziološki rastvor. Pomoću hirurških instrumenata, iseca se žučna kesa i vadi kroz jedan od rezova. (Nekada se operacija svodi samo na uklanjanje kamenaca ili polipa, a žučna kesa ostaje.) Svi instrumenti i laparoskop se izvade, a rezovi se ušivaju.

Pacijent se posle operacije prati još nekoliko sati. Proveravaju se njegovo disanje, rad srca, krvni pritisak i da li pacijent može da mokri. Pacijent se najčešće otpušta iz bolnice dan nakon operacije.

Koliko traje operacija žučne kese?

Sama laparoskopska operacija žučne kese traje između 60 i 120 minuta. Tačno trajanje zavisi od nekoliko faktora:

• stepena upale i otoka žučne kese u trenutku operacije

• postojanja ožiljnog tkiva od ranijih operacija u trbušnoj duplji

• individualnih anatomskih odlika pacijenta

• eventualne potrebe za dodatnim pregledom žučnih vodova tokom same operacije

Ukoliko dođe do konverzije u klasičnu, otvorenu operaciju, ukupno vreme zahvata se produžava. Vreme koje pacijent provede u bolnici uz operacionu salu (priprema, anestezija, sama operacija, buđenje) po pravilu je duže od navedenog vremena same operacije, i obično iznosi nekoliko sati.

Mogući rizici i komplikacije 

Laparoskopska operacija žučne kese spada u rutinske i bezbedne hirurške zahvate, ali je, kao i svaka operacija, praćena određenim, statistički niskim rizicima:

• Krvarenje i infekcija rane — najčešće blage i lako izlečive komplikacije, koje se javljaju kod malog procenta pacijenata

• Curenje žuči (bilijarno curenje) — može nastati na mestu gde je žučna kesa bila povezana sa žučnim vodovima

• Oštećenje žučnog voda — najozbiljnija, ali i najređa komplikacija, sa učestalošću između 0,3% i 0,6% prema podacima iz stručne medicinske literature. Ukoliko dođe do ovakve povrede, obično zahteva dodatni hirurški zahvat radi rekonstrukcije žučnog voda

• Potreba za konverzijom u klasičnu operaciju — javlja se kod manjeg procenta pacijenata, najčešće zbog izražene upale ili nejasne anatomije, i predstavlja bezbednosnu, a ne štetnu odluku hirurga

• Post-holecistektomijski sindrom — kod manjeg broja pacijenata se, i nakon uspešne operacije, zadržavaju blaži simptomi poput nadimanja ili povremenih promena u učestalosti stolice, usled promenjenog protoka žuči

Rizik od komplikacija je dodatno smanjen kada operaciju izvodi iskusan hirurški tim, u ustanovi koja raspolaže savremenom opremom za laparoskopsku hirurgiju.

Oporavak posle operacije 

Neposredno posle operacije — pacijent se budi u sobi za nadzor, gde se prate disanje, rad srca, krvni pritisak i sposobnost mokrenja. Kada se stabilizuje, dozvoljava mu se unos tečnosti (voda, čaj, bistra supa) i podstiče rano ustajanje i kretanje, što smanjuje rizik od komplikacija poput stvaranja krvnih ugrušaka.

Prvi dan — pacijent se najčešće otpušta iz bolnice dan nakon operacije, uz uputstva o nezi rana, ishrani i aktivnostima koje treba izbegavati. Kod dela pacijenata se blagi bol u predelu stomaka ili ramena (usled gasa upotrebljenog tokom operacije) zadržava i nekoliko dana.

Prva nedelja — kroz dva dana pacijent može da se vrati na posao, ukoliko posao ne podrazumeva fizički napor. Preporučuju se kratke šetnje, dok se naporne fizičke aktivnosti, vožnja i dizanje tereta i dalje izbegavaju.

Druga nedelja — pacijent se vraća svim svojim uobičajenim aktivnostima, pod uslovom da izbegava dizanje tereta.

Nakon dve nedelje — ostale napornije fizičke aktivnosti (vežbanje, bavljenje sportom), kao i seksualni odnosi, mogu se ponovo upražnjavati.

Lekaru je potrebno odmah se javiti ukoliko se jave povišena telesna temperatura, izraženo crvenilo ili sekrecija iz rana, jak bol koji ne popušta na propisanu terapiju, žuta prebojenost kože ili beonjača, ili povraćanje koje onemogućava unos tečnosti.

Ishrana posle operacije žučne kese 

Nakon uklanjanja žučne kese, žuč iz jetre više se ne skladišti, već otiče direktno u tanko crevo. Zbog toga varenje masnije hrane, posebno u prvim nedeljama, može biti otežano, pa se ishrana privremeno prilagođava:

• Prvi dani — lagana ishrana: bistre supe, čaj, kuvano povrće, nemasno meso pripremljeno bez prženja

• Prve nedelje — postepeno uvođenje raznovrsnije hrane, uz izbegavanje masne, pržene i jako začinjene hrane, kao i prerađenih namirnica (kolači, čokolade, brza hrana, mesne prerađevine)

• Vlakna — hranu bogatu vlaknima (mahunarke, integralne žitarice, sirovo povrće) najbolje je uvoditi postepeno, a ne odmah, jer nagli unos vlakana u ovoj fazi može izazvati nadimanje

• Tečnosti — preporučuje se dovoljan dnevni unos vode

Većina pacijenata se u potpunosti vraća uobičajenom režimu ishrane u roku od nekoliko nedelja do tri meseca. Individualna tolerancija na pojedine namirnice, naročito masnu hranu, može ostati blago promenjena i posle tog perioda — ovo je normalna, očekivana adaptacija organizma na promenjen tok žuči, a ne znak da nešto nije u redu sa operacijom.

Laparoskopska operacija žučne kese — iskustva pacijenata 

Većina pacijenata operaciju dobro podnosi i vrlo brzo se oseća znatno bolje nego pre zahvata, naročito ukoliko su pre operacije imali ponavljane napade bilijarne kolike. Iskreno govoreći, nije retkost da se blaga nelagodnost ili bol u predelu stomaka i ramena zadrži i nekoliko dana nakon operacije. Ovo je normalan deo procesa zarastanja i posledica gasa koji se koristi tokom zahvata, a ne znak da nešto nije u redu.

Pacijenti koji su pre operacije imali izražen strah od ponovnog bola često, sasvim razumljivo, u prvim nedeljama oprezno i postepeno proširuju jelovnik. Ovaj oprez je koristan u prvim danima, ali nema potrebe da traje duže od preporučenog perioda — postepeno uvođenje raznovrsne hrane, uz praćenje sopstvene tolerancije, dovodi većinu pacijenata do potpunog oporavka bez trajnih ograničenja u ishrani.

Često postavljena pitanja

Da li se može normalno živeti bez žučne kese?

Da. Žučna kesa nije neophodna za život, nakon njenog uklanjanja, žuč iz jetre nastavlja da otiče direktno u tanko crevo. Kod većine pacijenata to ne izaziva nikakve trajne posledice po varenje, dok manji broj pacijenata privremeno prilagođava ishranu dok se organizam ne adaptira.

Kada se bira klasična umesto laparoskopske operacije? 

Laparoskopska operacija je danas standardni izbor u većini slučajeva. Klasična, otvorena operacija se bira kod izražene upale, gustog ožiljnog tkiva od ranijih operacija u trbuhu, ili ukoliko tokom same laparoskopske operacije anatomija žučnih vodova nije dovoljno jasna za bezbedan nastavak - u tom slučaju hirurg odlučuje o konverziji radi bezbednosti pacijenta.

Da li se kamenci mogu ponovo javiti posle operacije?

Ne u samoj žučnoj kesi, pošto je ona uklonjena i novi kamenci u njoj fizički ne mogu nastati. U retkim slučajevima se kamenci mogu naknadno pojaviti ili zaostati u samim žučnim kanalima, nezavisno od žučne kese i ovo je znatno ređa situacija i zahteva poseban, dodatni tretman, a ne ponovnu operaciju istog tipa.

Da li gojaznost predstavlja prepreku za laparoskopski pristup?

Ne, gojaznost sama po sebi nije prepreka. Laparoskopska metoda se rutinski primenjuje i kod pacijenata sa povišenom telesnom masom, a u mnogim slučajevima im čak i više odgovara, s obzirom da manji rezovi nose manji rizik od infekcije rane u odnosu na klasičnu operaciju. Odluku o pristupu hirurg donosi individualno, na osnovu kompletne procene pacijenta, a ne samo telesne mase.

Kada se skidaju konci ili se oni sami tope?

Kod laparoskopske operacije žučne kese najčešće se koriste konci koji se sami resorbuju (tope) i ne zahtevaju naknadno skidanje. Ukoliko su, izuzetno, korišćeni neresorptivni konci,  hirurg pri otpustu daje tačno uputstvo kada i gde se skidaju, obično u roku od 7 do 10 dana od operacije.

Da li postoji način da se kamenci reše bez operacije, npr. lekovima?

Postoje lekovi (na bazi žučnih kiselina) koji mogu postepeno da rastvore određene vrste manjih kamenaca, ali se u praksi retko koriste kao trajno rešenje jer terapija traje mesecima do godinama, deluje samo kod određenog tipa kamenaca, a nakon prekida terapije kamenci se kod velikog broja pacijenata ponovo stvaraju. Iz tog razloga se laparoskopska operacija smatra definitivnim rešenjem problema, dok se medikamentozna terapija razmatra samo izuzetno, kod pacijenata kod kojih operacija iz nekog razloga privremeno nije moguća.

Sadržaj na ovoj stranici je isključivo informativan i ne predstavlja medicinsku dijagnozu niti zamenu za lekarski pregled. Za tačnu procenu Vašeg zdravstvenog stanja, obratite se lekaru specijalisti.