Krunska 38, Vračar, Beograd | +381 60 11 11 111
Krunska 38, Vračar, Beograd | +381 60 11 11 111
Grejvsova (Graves) ili Bazedovljeva bolest je jedna od dve najčešće autoimune bolesti u populaciji odraslih, ali i dece i adolescenata koja zahvata štitastu žlezdu.
Ime Grejvsova bolest je dobila prema irskom autoru, lekaru, Robertu Grejvsu koji je tu bolest opisao davne 1835. godine. U Evropi je doduše poznatija po imenu nemačkog lekara Karla Adolfa fon Bazedova. Ova bolest je najčešće uzrok hipertireoidizma, povećanog rada štitaste žlezde.
Bolest nastaje usled autoimunskog poremećaja u kome je imunski sistem pacijenta usmeren prema tiroidnim folikulskim ćelijama. Hipertireoidizam u toj bolesti praktično je izazvan produženom stimulacijom koju izazivaju antitela. Ta antitela su usmerena prema receptorima za tirotropin na površini tiroidnih folikulskih ćelija. Štitasta žlezda je tada infiltrisana limfocitima i u serumu bolesnika su prisutna antitela. Poznate su nam različite vrste antitela:
Anti-TPO - antitela protiv enzima peroksidaze
Anti-Tg - antitela protiv tireoglobulina
Ova antitela nisu ključna za nastanak bolesti ali nam služe kao pokazatelj autoimunog procesa. Antitela protiv receptora za TSH su najčešće stimulišuća i ona stimulišu sintezu hormona i izazivaju hiperplaziju i hipertrofiju štitaste žlezde.
Grejvsova bolest se primarno češće pojavljuje kod ženskog pola. Pet puta je češća kod žena nego kod muškaraca i vrh pojavljivanja bolesti je oko četrdesete godine starosti. Praktično jedna osoba na 80 stanovnika u nekom trenutku može da oboli od Grejvsove bolesti.
Na Grejvsovu bolest pomislimo obično kada nam se na pregled javi mlađa pacijentkinja koja navodi čak par nedelja ili meseci tegobe, u smislu:
uznemirenosti
tresenja
znojenja
poremećaja menstrualnog ciklusa
nesanice
drhtanja ruku
tople, vlažne kože
Simptomi mogu da traju dosta dugo, nekoliko nedelja ili meseci pre nego što uopšte pacijent potraži pomoć lekara. Uprkos normalnom apetitu može da se javi mršavljenje i pospešeno varenje, u smislu pojačane peristaltike. Tu može biti značajan i osećaj tahikardije ubrzanog ili nepravilnog rada srca i poremećaji srčanog ritma.
Štitasta žlezda može biti difuzno povečana sa izrazito jako pojačanim protokom krvi u njoj. Približno polovina ovih pacijenata može da ima i znake orbitopatije - mogu da osećaju da im smeta svetost, suzenje, utisak peska u očima, oticanje oko očiju. Teži oblici mogu čak da uzrokuju dvojni vid. Klinički su prisutni otoci periorbitalno - oko očiju, ali i egzoftalmus, kao najteži oblik koji dovodi do promenjene pokretljivosti očnih jabučica.
U lečenje se vrlo često uključuju i lekari drugih specijalnosti, kao što su oftalmolog i kardiolog.
Dijagnoza bolesti se postavlja merenjem koncentracije hormona u krvi. Primećuje se jako nizak nivo hormona TSH, a istovremeno jako povišen nivo slobodnog tiroksina i trijodtironina (T3 i T4). U krvi se primećuje povišen nivo autoantitela - antitela koja se vezuju za TSH-receptore, kao i povišeni nivoji druge dve vrste antitela, anti-TPO i anti-Tg.
Na ultrazvuku štitaste žlezde vidi se tipično difuzno uvećana žlezda, hipoehogena, nehomogene strukture i posebno doplerskim signalom, dijagnosikujemo jaku prokrvljenost.
U osnovnim biohemijskim analizama možemo da vidimo povišen nivo kalcijuma, alkalne fosfataze, bilirubina i nekada, što je interesantno, nizak nivo holesterola.
Dijagnozu postavimo na osnovu kliničke slike, kliničkog pregleda, laboratorijskih i hormonskih analiza i naravno ultrazvuka štitaste žlezde.
U nastanku ove bolesti učestvuje više faktora. Dokazana je genetska predispozicija i zbog toga je učestalost u pojedinim porodicama veća, ali nije objašnjeno do sada zašto. Prisutni su razni faktori okoline, koji utiču na razvoj ove bolesti. Recimo - dugotrajan, povećan unos joda, infekcije, pušenje, upotreba lekova kao što su amjodaron, litijum, interferoni, utiču na nastanak ove bolesti. Nedostatak vitamina D predstavlja takodje predispoziciju za nastanak ove bolesti.
Što se tiče endogenih faktora, treba uzeti u obzir ženski pol i posebno postporođajni period, gde žene treba da budu oprezne. Niska telesna masa na rođenju je takođe faktor rizika, kao i svakodnevni način života i, naravno, stres.
Preporučujemo ishranu bogatu lisnatim povrćem kao što je kelj, spanać, brokoli, upotreba selena u hrani, antioksidanasa i naravno izbegavanje stresa koliko je to moguće.
Kod pacijenata koji imaju orbitopatiju je dokazano da je prestanak pušenja jako značajan.
Po postavljanju dijagnoze Grejvsove bolesti, prvo uključujemo medikamentoznu terapiju. Za lečenje se koriste takozvani tirostatici, koji sprečavaju sintezu hormona štitnjače. Tirostatik izbora je Tiamazol koga prvo uvedemo u višoj dozi, a onda postupno snižavamo dozu leka u zavisnosti od nivoa hormona. Kod uvođenja tiamazola mogući su blagi neželjeni efekti, urtikarija, atralgije. Teži neželjeni efekti su agranulocitoza, aplastična anemija, toksični hepatitis, čak i neki vaskulitisi. Kada vidimo blage neželjene efekte, Tiamazol možemo zameniti Propiltiouracilom, koji je lek izbora u trudnoći i periodu dojenja. U primeru težih neželjenih efekata se hipertireoza leči radioaktivnim jodom koji je neinvazivna metoda. Često na početku bolesti kod pacijenata sa tahikardijom i uznemirenošću potrebno je uvesti neselektivni beta-blokator, lek Propranolol.
Smatramo da je bolest u remisiji kada je TSH normalan i kada su antitela negativna. Lečenje bolesti uz povremene kontrole traje u proseku 9 do 15 meseci.
U malom procentu su prisutni slučajevi ponovljene bolesti ili težeg toka bolesti. U tim slučajevima se odlučujemo za definitivno lečenje radioaktivnim jodom ili nekada tiroidektomijom, operacijom odstranjivanja štitaste žlezde.
U lečenju učestvuju i drugi specijalisti, ne samo endokrinolozi. Posebno je značajan oftalmolog u slučaju postojanja orbitopatija.
Nekada je potrebno uvesti niske doze kortikosteroida. Nekada terapiju zračenjem i čak u obzir dolazi hirurška dekompresija orbita kod težih oblika orbitopatije.
Grejvsova bolest može biti udružena i sa drugim autoimunim bolestima. Često se javlja uz:
sistemski lupus
vitiligo
dijabetes
ali i kod svih drugih autoimunskih bolesti
Sama Grejvsova bolest dovodi do komplikacija ukoliko se ne prepozna i ne leči na vreme. To su prvenstveno kardiovaskularne bolesti u smislu poremećaja srčanog ritma, aritmije, tahikardije. Nekada čak dijagnostikujemo i atrijsku fibrilaciju. Ukoliko bolest traje dugo, može dovesti do vrlo ozbiljnog urgentnog stanja, tireotoksikoze. To je praćeno groznicom, visokom temperaturom, povraćanjem, žuticom, aritmijom čak i komatoznim stanjem.
Ukoliko hipertireoza traje duže, poznat je mehanizam delovanja na kost. I kod pacijenata koji se dugo leče dodatkom hormona štitnjače poznat je sekundarni efekat na nastanak osteoporoze. Naime poremećena je apsorpcija kalcijuma u kostima i dolazi do snižavanja mineralne koštane gustine. Tu je važno, pored anamneze i merenja mineralne koštane gustine na tri umesto dva dogovorena mesta za merenje (lumbalni deo kičme i kuk), uraditi i merenje distalne trećine podlaktice, gde se očekuje najniža mineralna koštana gustina.
Postoje preporuke za unos joda od strane Svetske zdravstvene organizacije. Znamo da je u trudnoći preporučen dnevni unos joda oko 250 mikrograma dnevno. Jod je važan za prelaz u sam plod koji počinje samostalnu sintezu hormona štitaste žlezde tek u drugom trimestru trudnoće.
U trudnoći se zna da je pod uticajem estrogena oko dva i po puta povećana sinteza transportnih belančevina za hormone štitaste žlezde. To je tiroksin vezujući globulin, koji se skraćeno obeležava TBG i skladno tome poraste koncentracija tiroksina. Ono što je interesantno da većina trudnica sa Grejvsovom bolešću u trudnoći ne zahteva posebno lečenje, jer se bolest spontano umiri. Lečenje uglavnom zahtevaju u prvom trimestru trudnoće i tu je potrebno lek Tiamazol zameniti Propiltiouracilom. Kod Tiamazola su do sada dokazane određene embriopatije.
Ukoliko hipertireozu ne uspemo medikamentozno da umirimo, a to je u retkim slučajevima, može se uraditi čak i tireoidektomija, operacija žlezde u drugom trimestru trudnoće. Radiojod je kontraindikovan u fazi trudnoće i dojenja. Tada je potrebno i pratiti autoantitela, jer ona imaju prolaz kroz placentalnu barijeru i mogu da izazovu i hipertireozu ploda.
Što se tiče samog uticaja na trudnoću, nelečena i nekontrolisana bolest može da izazove:
spontane pobačaje
prevremene porođaje
nisku porođajnu težinu deteta
kod trudnice visok krvni pritisak i posledične komplikacije u smislu eklampsije